カウンセリング&紹介シート

新規の方はこのページをプリントアウトして、空欄を書き込んでお持ち下さい！１０％OFFいします。

誰かのご紹介でご来店いただけるお客様はご紹介者のお名前もお書きください。ご紹介者様も１０％ＯＦＦいたします。（一部除く）

但し、他のサービスクーポンとの併用やキャンペーンメニューも一部対象外で割引できないものもありますので注意ください。

ふりがな

氏名　　　御紹介者名

住所　〒

住まいは？○をつけてください。　　　（　）実家　　（　）最近越してきた　　（　）今は一人住まいだ

既婚　未婚　　家族は計人　　　　　（　）学生？（　）社会人？

年齢才 　　　誕生日月日　　　血液型型　　

業種　　　　　趣味　

TEL　　　　携帯電話

メールアドレス

URL

ここのホームページにはどこからたどり着きましたか?　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

今回したいメニューはどれですか？該当する物に○をつけてください。
（　）カット　（　）シェービング　（　）カラー　（　）パーマ　（　）トリートメント　（　）縮毛矯正　（　）エステ　　
（　）まつ毛パーマ（　）エクステ（　）皮脂除去マッサージ　（　）育毛ヘアーチェック　（　）特殊カラー　
（　）ツイストスパイイラル　（　）ソフトアイロンパーマ　（　）赤ちゃん筆

自分の髪とスタイルの悩みがあればお聞かせください。該当する物には○をつけてください。
（　）髪の傷み　（　）量が多い　（　）量が少ない　（　）よく髪が抜ける　（　）サイドなどがはる　
（　）白髪　（　）くせ毛　（　）顔や鼻がざらつく
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

今回の施術にあたりこれだけは知っておいてほしいという点があればお書きください。技術内容やスタイルとか・・・
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

当店へのご希望意見などありましたら○をするかお書きください。また、スタッフ指名がある方はお書きください。（スタッフの　　　　　　　　）
（　）なるべく早く終わりたい　（　）時間は別に急いではいない　（　）いつも同じ担当者がいい。
（　）合計金額は最初に教えておいてほしい
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

差し支えないところは御記入下さい。これをお持ちにならないとサービスは受けられません。ヨロシク！
ｈａｉｒ/ｅｓｔｈｅ ＧｌａｎｚＥｓｓｅ　お電話フリーダイヤル　　０１２０−６１−８７０４